卒中患者如何进行全面评估？CSA & TISC 2019

6 月 28 日，在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA & TISC 2019）上，苏州大学附属第一医院方琪教授团队的俞立强主任，就缺血性脑卒中绿色通道有效性及安全性评估作了介绍。

主要从以下几个方面进行了介绍：

• 假性卒中与真性卒中的鉴别

• NIHSS 评分和 ENIHSS 评分

• 心源性卒中和原位血栓鉴别

• 基于 NCCT 的 ASPECT 评分

• CTP 对缺血半暗带的评估

• 侧支循环的评估

• MRI 的评估

• 出血转化评估

• 动脉取栓的地位、时间、作用

• 溶栓流程图

假性卒中与真性卒中的鉴别

 FABS 评分系统 

评估标准

• 0-2 分：更可能是急性脑缺血（ACI）

• ≥ 3：考虑进一步影像学检查（DWI），在需延迟进行 MRI 检查的中心，建议 FABS ≥ 4 考虑进一步影像学检查

• 5-6 分：卒中模拟病（SM）可能性大

脑卒中类似疾病与 AIS 的鉴别

卒中类似疾病患者误诊为 AIS 后，接受 rt-PA 溶栓治疗的安全性：颅内和/或全身出血率较低（0%～2%），且无相关死亡。

快速评估大血管闭塞

 NIHSS 评分量表和 ENIHSS 评分量表 

3 小时内 NIHSS ≥ 9 分或 6 小时内 NIHSS ≥ 7 分，可能提示存在大血管病变，主要适用于前循环的评估。

ENIHSS 在 NIHSS 评分量表的基础上增加了评分项目：

• 凝视：垂直眼球运动障碍

• 面瘫：舌咽神经、舌下神经麻痹

• 共济失调：躯干共济失调

用来判断和评估后循环梗死严重程度。

 其他快速评估大血管闭塞量表 

主要有院前急性卒中严重程度评分（PASS）、辛辛那提院前卒中严重程度评分（CPSSS）、卒中现场评估和分类转运评分（FAST-ED）、洛杉矶运动评分（LAMS）、快速动脉闭塞评分（RACE）、3 项内容的卒中评分（3-ISS）

大血管闭塞预测价值

3-ISS 评分 ≥ 4 分 对于大脑中动脉闭塞预测价值总体准确率 86% 敏感性 67%, 特异性 92%

心源性栓塞和脑血栓形成的鉴别

1. STAF 评分（score for the targeting of atrial fibrillation）

STAF ≥ 5 分诊断房颤特异度及灵敏度为 89% 及 88%

2. LADS 评分（left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,smoking）

LADS ≥ 4 分诊断房颤特异度及灵敏度为 53% 及 85%

基于 NCCT 的 ASPECTS 评分

 选择层面：

1. 核团层面（丘脑和纹状体层面）：包括 M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢 7 个区域；

2. 核团以上层面：（在核团层面上 2 cm）包括 M4、M5、M6；

3. ACA 供血区（A）、PCA 供血区（P）、脑干（Po）、小脑（Cb）。

 评判标准：

早期缺血性改变（Early ischemic change, EIC）：局部脑实质低密度；脑组织水肿、脑沟回消失；大脑中动脉高密度影。

早期缺血改变每累及一个区域减 1 分，ASPECTS 评分 = 14 - 所有 14 个区域总分

 解释：

（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。

（2）前 10 项评分总分为 10 分。0 分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。

（3）ASPECTS 评分对功能结果评价的敏感度为 0.78，特异度为 0.96。

 评分对患者预后评估 

评分＞7 提示病人 3 个月后很有希望独立生活，评分 ≤ 7 提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。

如果溶栓治疗后 ASPECTS 分 ≤ 7，其脑出血的危险性是评分＞7 的患者的 14 倍。

CTP 对脑缺血的评价

1. 早期发现缺血灶，30 分钟

2. 反映 CBF 下降程度

• CBF 下降是影响脑损伤的主要因素

• CTP 评价 CBF 具有省时（3 min）、经济、准确的优势

3. 判断缺血脑组织能否恢复

• 相对灌注参数

• CBF＞0.49 和/或 CBV ＞0.85 提示缺血脑组织可恢复的可能性大

4. 参数伪彩图

• CBF 下降而 CBV 正常

• CBF 和 CBV 均下降提示缺血脑组织不可恢复的可能性大

• CBF 发现脑缺血敏感，CBV 确定脑梗死比较可靠

侧支循环的评估

 TCD 

评估狭窄或闭塞病变患者侧支循环的可靠工具；评估 ACoA 的敏感性和特异性高于 PCoA；经颅彩色双功能超声（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）：能显示小动脉分支和静脉结构，对脑血管结构显示更准确。

 基于 CTA 的 rLMC 评分 

基于 CTA 的最大密度投影（CTA-MIP）针对软脑膜进行评估；共计 9 项；总分：20 分；

评判标准：与对侧软脑膜侧支进行对比；由两位专业神经内科医师分别完成。

MCA 区域缺血性卒中，rLMC 17-20 分能预测良好预后；缺血性脑卒中患者，低 rLMC（≤ 10）与高龄、代谢综合征、高尿酸血症相关。

 DSA 

DSA 是评价侧支循环的「金标准」。侧支代偿的评价与脑供血血管的评价具有同等的重要性

MRI 评估模型

 DWI-PWI 不匹配模型 Perfusion-diffusionmismatch（PDM）

局限性：

近年来研究发现 PWI 并不能可靠辨别良性水肿区及真正的 IP，PWI 灌注异常区内同时包含了良性缺血区，导致缺血半暗带的过度计算。

急性期的 DWI 高信号区域不仅包含核心梗死区，还可能包括部分 IP。

PDM 的灌注算法和不匹配体积的阈值尚未形成共识。后处理软件的多样性也使其产生的结果具有差异。

 动脉自旋标记成像 rterialspinlabeling，ASL 

ASL 与 DSC（动态磁敏感加权对比增强）在急性脑卒中诊断上具有相似的灌注特点；

ASL 图和 DSC 中 TTP 图异常灌注区相近，通过 ASL 图的异常灌注与 DWI 高信号区域不匹配，可判断 IP；

 DWI 和 Flair 像不匹配模型 

DWI 显示缺血性病损+FLAIR 显示正常的模式是缺血性卒中的超早期典型表现。

出血转化评估

 渗透系数（PS）判定出血转化风险 

PS：每 100 克组织每分钟造影剂从脑血管渗透至组织间隙的毫升数。

• 正常脑组织由于血脑屏障的存在（BBB），PS 值为 0

• 急性缺血性卒中患者在缺血发生的数分钟内可出现 PS 的变化；动物实验已证明，CTP 可以通过测量 PS 值反映 BBB 的破坏情况。

 Tmax 判定出血转化风险 

Tmax > 14s 是与 PH 相关最密切的 CTP 参数，优于相对脑血流量 <30%

 脑梗死出血转化分型 

PH2 可使早期神经功能缺损恶化，3 个月病死率增高；而 H1、H2、PH1 对上述情况影响不大

 溶栓后症状性颅内出血预测量表评估 

1）HAT 量表：0-5 分；分值越高，出血风险越大

2）SEDAN 量表：0-6 分；分值越高，出血风险越大

3）SPAN-100 评分：≥ 100 出血风险偏高

4）SITS 量表：0-11 分；0-2 分，低风险；3-5 分，较低风险；6-8 分，中风险；≥ 9 分，高风险。

5）THRIVE 量表：0-9 分；分值越高，出血风险越大

6）GRASPS 量表：45-101 分

动脉取栓的地位、时间、作用

血管内治疗包括：动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械取栓、急诊血管成形术。

血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景

 机械取栓时机 

若发病 6 小时内且伴有前循环大动脉闭塞的患者，可在静脉 4.5 小时内溶栓的基础上，联合机械取栓（A 级，1a 类推荐，新推荐）

不能因为机械取栓而使原本符合适应证的患者延误或取消静脉溶栓（A 级，1a 类推荐，新修改）

机械取栓应该在符合适应证的患者中越早实施越好（A 级，1a 类推荐）

 机械取栓地位 

如果患者存在静脉溶栓禁忌症（例如华法林治疗已经达到治疗 INR 范围），则机械取栓是大血管闭塞的一线治疗方案（A 级，1a 类推荐，修改自原证据级别升级）

急性基底动脉闭塞的患者需通过多模式影像学评估，可在静脉溶栓的基础上进行机械取栓治疗（C 级，4 类推荐）。或者由当地伦理委员会同意，进行随机对照研究（新推荐）

 机械取栓患者选择 

颅内血管闭塞应通过无创性影像学评估后诊断后，再考虑机械取栓（A 级，1a 类推荐，新推荐）

如果无法获得血管基线影像，发病 3 小时 NIHSS ≥ 9 分，或者 6 小时内 ≥ 7 分都可能提示大血管闭塞（B 级，2a 类推荐，新推荐）

患者影像学检查提示大面积脑梗塞（例如应用 ASPECTS 评分）可能不适用动脉内治疗（B 级， 2a 类证据，新推荐）

患者影像学检查对于梗塞及半暗带体积的评估可用于对患者的筛选，并与血管内治疗后的功能预后显著相关（B 级，1b 类推荐）

单纯高龄并不是血管内治疗的禁忌症（A 级，1a 类证据，新推荐）

苏州大学附属第一医院急性脑血管病绿色通道流程

若患者为疑似 TIA，则行 ABCD2 评分后继续流程。

苏州大学附属第一医院脑卒中中心

首批国家卒中中心培训基地（全国共七家）

国家示范高级卒中中心

国家脑卒中内科诊疗培训基地

国家脑卒中静脉溶栓技术培训基地

国家脑卒中颅颈超声诊断技术培训基地

国家脑卒中筛查与防治基地优秀组织管理奖

方琪

苏州大学附属第一医院，副院长，教授，主任医师。

国家高级卒中中心苏大附一院脑卒中中心主任，江苏省医学重点人才，江苏省科教强卫创新团队领军人才，江苏省“333工程”科技带头人，江苏省“六大人才高峰”培养对象，姑苏卫生重点人才。

目前担任中华医学会神经病学分会全国青年委员，中华医学会神经病学分会遗传学组全国委员，江苏省医学会神经病学分会副主任委员，江苏省医学会神经病学分会肌病学组组长，苏州市神经病学分会主任委员。任国家脑卒中中心管理指导委员会副秘书长，国家卫计委脑卒中防治专家委员会委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会血管病急诊委员会副主任委员，国家卫计委脑防委中青年专家委员会副秘书长，国家卒中急救地图工作委员会秘书长。

编辑 | 王弘

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